Директор ГБОУ СОШ № 2091
Пашутина Т.А.
___________________________
ФИО родителя
Заявление
Прошу зачислить моего ребенка в объединение дополнительного образования_____________________________________________
название объединения ДО
|
Данные о ребенке
|
|
ФИО
уч-ся
|
Данные св-ва о рождении
(серия, номер, дата выдачи)
|
Данные паспорта РФ
(серия, номер, дата выдачи)
для лиц, достигших 14 лет
(при наличии)
|
СНИЛС уч-ся
|
Дата
рождения
|
Адрес регистрации по месту жительства
(по месту пребывания на территории г. Москвы)
|
Наименование ОУ в котором обучается ребенок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные о заявителе (законном представителе)
|
|
ФИО
заявителя
|
Данные
паспорта
(серия, номер, дата выдачи)
|
Контактный телефон
|
Адрес эл. почты
|
СНИЛС заявителя
|
Название дополнительной образовательной программы
( включая продолжительность обучения в часах в неделю)
|
Дата желаемого начала обучения
|
Год обучения по выбранной дополнительной образовательной программе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«____»_________ 2014 г. ____________________/___________________________________________/
подпись / расшифровка подписи/
|